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醫(yī)保基金監(jiān)管條例范文下載(精選8篇)
醫(yī)保基金監(jiān)管條例范文下載 第一篇
辭去了2021年，即將迎來2022年，在黨支部的正確領(lǐng)導下，在領(lǐng)導及同志們的關(guān)懷幫助與支持下，本人在本職工作中取得了一定的進步，對單位作出了一定的貢獻，現(xiàn)對我的年終總結(jié)如下匯報：我以“服從領(lǐng)導、團結(jié)同志、認真學習、扎實工作”為準則，始終堅持高標準、嚴要求，認真完成了領(lǐng)導安排的各項工作任務(wù)，自身的政治素養(yǎng)、業(yè)務(wù)水平和綜合能力等都有了很大提高。現(xiàn)將一年來的思想和工作情況匯報如下：思想上，我堅持把加強學習作為提高自身素質(zhì)的關(guān)鍵措施。積極參加政治學習，關(guān)心國家大事，認真學習“三個代表”的重要思想，自覺遵守各項法律法規(guī)及各項規(guī)章制度。在加強理論學習的同時，重點加強了工作業(yè)務(wù)知識和法律法規(guī)的學習，為做好本職工作打下了堅實的基礎(chǔ)。
工作上，認真履行崗位職責，嚴格要求自己，始終把工作的重點放在嚴謹、細致、扎實、求實、苦干上，較好地完成了各項工作任務(wù)。在工作中，以制度、紀律規(guī)范自己的一切言行，嚴格遵守各項規(guī)章制度，尊重領(lǐng)導，團結(jié)同志，謙虛謹慎，主動接受來自各方面的意見，不斷改進工作;堅持做到為參保患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，維護參保人員的切身利益.為營造全社會關(guān)注醫(yī)保、參加醫(yī)保的良好氛圍，在領(lǐng)導的帶領(lǐng)下，我們利用“五一”前夕的勞動保障政策宣傳日、十月份的勞動保障宣傳周，走上街頭，采取咨詢、宣傳單、等多種形式，就醫(yī)療保險的參保對象、繳費辦法、醫(yī)療待遇、困難群體參保的優(yōu)惠政策等進行了大力宣傳，取得了較好的效果.
在今后的工作中，我將發(fā)揚成績，克服不足，進一步強化學習意識，強化職責意識，強化服務(wù)意識，以對工作高度負責的精神，腳踏實地，盡職盡責地做好各項工作，為樹立醫(yī)保機構(gòu)的新形象努力。
醫(yī)保基金監(jiān)管條例范文下載 第二篇
[提出觀點]
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。
[綜合分析]
近年來，在經(jīng)濟社會發(fā)展和財政加大投入的背景下，我國醫(yī)保基金收支規(guī)模不斷擴大，僅基本醫(yī)療保險基金一項，2019年收支就雙雙超過2萬億元。與此同時，人民群眾對健康的重視與日俱增，個人醫(yī)保繳費水平不斷提升。所以，如何管好醫(yī)保基金的“大池子”，將百姓的看病錢用在刀刃上，既關(guān)乎國家的經(jīng)濟安全，也關(guān)乎千家萬戶的幸福。
客觀來說，醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，違法使用情況、欺詐騙保現(xiàn)象時有發(fā)生。從虛假診療開藥、提供虛假證明，到偽造、變造、藏匿、銷毀醫(yī)學文書，少數(shù)個人及機構(gòu)的騙保行為侵蝕了國家醫(yī)保基金，損害了全體參保人的利益。
醫(yī)保基金立法，體現(xiàn)了堅持以人民健康為中心的價值取向。一是在立法目的方面體現(xiàn)了“為民”。著力加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理、保障基金安全、促進基金有效使用、維護公民醫(yī)療保障的合法權(quán)益。二是在醫(yī)保基金使用和享受醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)方面體現(xiàn)了“便民”。要求建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標準化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。三是在提供醫(yī)藥服務(wù)方面體現(xiàn)了“利民”。定點醫(yī)療機構(gòu)要按照規(guī)定提供合理必要的醫(yī)藥服務(wù)，維護公民健康權(quán)益。
[參考對策]
第一，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止過度醫(yī)療浪費醫(yī)保基金。一方面，加強支付方式改革，讓醫(yī)療機構(gòu)增強控制成本的內(nèi)生動力;另一方面，加大綜合監(jiān)管的力度，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，監(jiān)督和指導醫(yī)務(wù)人員合理檢查、合理用藥、合理治療。
第二，醫(yī)保基金是人民群眾的保命錢，更需要全社會共同維護基金安全。
從縱向看，國家、省、市、縣等各級部門在醫(yī)保資金經(jīng)辦監(jiān)督中各司其職;
從橫向看，醫(yī)療保障、市場監(jiān)督、財政、公安等部門溝通協(xié)調(diào)。任何組織和個人有權(quán)對相關(guān)違法違規(guī)行為進行舉報投訴，鼓勵支持新聞媒體進行輿論監(jiān)督。法律法規(guī)落到實處，離不開每一個人知法守法愛法護法。唯有將政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合，才能讓醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理步入更加健康的軌道。
醫(yī)保基金監(jiān)管條例范文下載 第三篇
基本醫(yī)療保險作為社會保障體系的重要組成部分，事關(guān)國民健康保障，是構(gòu)建和諧社會、實現(xiàn)“中國夢”的重要支柱。醫(yī)保基金作為廣大人民群眾的“救命錢”和醫(yī)保體系的核心構(gòu)件，能否有效監(jiān)管和安全運行是基本醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)健康發(fā)展的根本基礎(chǔ)。我市歷來非常重視醫(yī)保基金的監(jiān)管工作，為進一步完善醫(yī)保監(jiān)管體系，提升我市醫(yī)保基金監(jiān)管水平，落實2013年各級糾風工作關(guān)于加強醫(yī)保基金監(jiān)管的實施意見，市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人社局）成立了以局紀檢組長丁力妍為組長的醫(yī)保監(jiān)管課題調(diào)研組，抽調(diào)系統(tǒng)內(nèi)相關(guān)部門負責人，并邀請市糾風辦有關(guān)人員參加，以“善己有、學人長、探新路、求提升”的思想，對我市醫(yī)保基金監(jiān)管工作進行深入調(diào)研和全面評估；同時考察學習國內(nèi)醫(yī)保監(jiān)管工作中走在前列的上海和蘇州兩市同行業(yè)部門，吸取其先進經(jīng)驗和優(yōu)秀做法，進而探索我市醫(yī)保基金更加安全運行的健康路徑。
一、我市醫(yī)保建設(shè)情況分析
廈門市基本醫(yī)療保險體系于1997年7月啟動城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革以來至今，已建成了轄區(qū)內(nèi)全民覆蓋、保障水平國內(nèi)前列、基金運行安全平穩(wěn)、體系建設(shè)特色顯著，被國家人社部肯定推廣的“廈杭醫(yī)保建設(shè)模式”。
我市基本醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)一體化及大病保險等特色，凸顯了廈門基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的優(yōu)勢亮點,市級統(tǒng)籌實現(xiàn)了全市所有人群的醫(yī)保全覆蓋，基金管理一體化，醫(yī)保待遇均衡化；門診住院統(tǒng)籌使參保人小病無憂，大病不愁，全面兼顧了基本醫(yī)療保障的需求；城鄉(xiāng)一體化統(tǒng)籌打破了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)界限，消除了城鄉(xiāng)醫(yī)保板塊間的壁壘，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民“同城同權(quán)同待遇”；大病醫(yī)療保險為避免參保人重癥致貧、重癥返貧提供了有效的防范。
1、不斷健全醫(yī)保制度，實現(xiàn)了所有人群的全覆蓋。從制度和機制上為在廈門居住生活、工作和學習的每個境內(nèi)外公民進入基本醫(yī)療保險范圍提供保障，全市醫(yī)保參保人數(shù)從1997年醫(yī)保改革啟始的20余萬人發(fā)展到目前的286萬余人。伴隨參保人數(shù)劇增，醫(yī)保事務(wù)日漸繁多，所需醫(yī)保服務(wù)量大增，醫(yī)保服務(wù)和監(jiān)管工作人手不足等問題越來越嚴重。
2、基本醫(yī)療保障水平不斷提高。(1)醫(yī)療費用報銷比例不斷提高.(2)支付封頂線不斷提高：2012醫(yī)保年度職工醫(yī)保綜合保障水平從26萬元提高到50萬元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保達到45萬元。(3)逐步降低醫(yī)療費起付標準：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診起付標準從1000元降為700元；在職職工門診起付標準從元降為1500元，退休人員門診起付標準從元降為600元。(4)在全國首創(chuàng)“基層醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)統(tǒng)籌基金報銷500元政策”(5)在全省率先建立了醫(yī)療保險健康綜合子賬戶，從原先只“保個人”向“保家庭”的綜合保障功能延伸。
隨著醫(yī)保支付比例和最高限額不斷提高，個人自付比例不斷減少，一些別有用心的人通過醫(yī)保基金獲利的空間也在增大。
4、醫(yī)保信息化服務(wù)建設(shè)理念不斷創(chuàng)新。建設(shè)統(tǒng)一、高標準的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)參保人員一卡通即時結(jié)算基本醫(yī)療保險費和大病保險即時賠付，參保人員不再需要先行墊付醫(yī)療費用，看病結(jié)算更加便捷。實行即時結(jié)算的付費方式以來，一些利益熏心的定點服務(wù)機構(gòu)利用這一便利作為牟利空間，集中收卡、串刷套刷侵蝕醫(yī)保基金。
5、各司其職、各負其責的醫(yī)保基金運行模式安全有效。我市醫(yī)療保險基金運作模式為地稅部門申報征繳、人社部門使用管理、財政部門監(jiān)督管理。三個部門各司其職、各負其責，同心協(xié)力做好基金安全運行環(huán)節(jié)中的各項工作。目前的模式由于三方分開運作，缺乏一個集中整合、全面及時監(jiān)控基金運行情況的管理體系。
二、我市醫(yī)保監(jiān)管工作情況評估
醫(yī)保基金監(jiān)管條例范文下載 第四篇
各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
為加強醫(yī)療保障（以下簡稱醫(yī)保）基金監(jiān)管工作，嚴厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，根據(jù)《xxx社會保險法》《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》等法律和規(guī)章，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就進一步加強全市醫(yī)保基金監(jiān)管工作提出如下意見。
一、正確認識形勢，強化醫(yī)保基金監(jiān)管的責任感和緊迫感
自醫(yī)保制度建立以來，我市醫(yī)保基金運行總體較為平穩(wěn)，但在經(jīng)濟存在下行壓力、群眾醫(yī)療需求呈剛性增長趨勢的背景下，醫(yī)保基金的安全、可持續(xù)運行問題不容忽視。當前，仍有部分定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）存在過度醫(yī)療、收費不規(guī)范甚至提供虛假醫(yī)療服務(wù)等欺詐騙保行為，必須進一步強化醫(yī)保基金監(jiān)管工作，這既是重要的民生保障問題，更是重要的政治責任，各級政府及相關(guān)部門一定要充分認識強化醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性，切實增強責任感和緊迫感，積極采取有效措施打擊、遏制欺詐騙保行為，確保醫(yī)保基金安全、高效、可持續(xù)運行。
二、采取有力舉措，嚴厲打擊欺詐騙保和違規(guī)違約行為
（一）規(guī)范協(xié)議管理，增強履約意識。
1.加強協(xié)議管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）要加強與定點醫(yī)藥機構(gòu)基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議（以下簡稱協(xié)議）的談判，細化協(xié)議管理內(nèi)容，積極推進協(xié)議管理記分制，加強對協(xié)議執(zhí)行情況的檢查，對違反協(xié)議內(nèi)容的定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定進行記分，并按照所記分值給予責令整改、通報批評、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理。進一步加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用的分析，發(fā)現(xiàn)費用不合理增長的，應及時通過補充協(xié)議等形式明確雙方費用管控的權(quán)利義務(wù)。
2.充分發(fā)揮檢查考核的導向作用。經(jīng)辦機構(gòu)應結(jié)合協(xié)議內(nèi)容，制定考核辦法，明確考核要求，并按自然年度對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況實施檢查考核。強化年度檢查考核的獎懲激勵機制，將日常協(xié)議管理記分換算成年度考核扣分；對年度檢查考核不合格的定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)可按照協(xié)議約定不再續(xù)簽協(xié)議，對連續(xù)兩年檢查考核不合格的，解除協(xié)議。
3.建立醫(yī)保年度檢查考核評定機制。將定點醫(yī)藥機構(gòu)申撥金額、預撥比例、預算額度指標與醫(yī)保年度檢查考核評定相結(jié)合，對醫(yī)保年度檢查考核為基本合格或不合格等次的定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)按照年度檢查考核規(guī)定對其當年度醫(yī)療費按月未撥付金額部分不予支付或全部不予支付，同時按規(guī)定調(diào)整次年度醫(yī)療費按月預撥比例、次年度預算額度指標和次年度年終考核清算的超支分擔比例。將醫(yī)保年度檢查考核納入衛(wèi)生健康部門對公立醫(yī)療機構(gòu)的綜合目標考核內(nèi)容。
4.深化醫(yī)保支付方式改革。加快推進在總額預算管理下的DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）點數(shù)法付費、按床日付費、按人頭付費和按項目付費等相結(jié)合的多元復合式支付方式改革探索。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按DRGs點數(shù)法付費；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費；對門診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實行按人頭付費；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式。
5.加強醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理。進一步明確醫(yī)保醫(yī)師的責任和義務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵和約束機制，將醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤。對違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，按規(guī)定進行扣分并給予相應處理，對嚴重違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保部門與其解除醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，相關(guān)行業(yè)協(xié)會可按照章程規(guī)定要求其退出行業(yè)協(xié)會。
（二）堅持問題導向，突出精準發(fā)力。
1.強化藥品支付管理，堅決遏制藥品價格虛高問題。嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付標準規(guī)定，不斷擴大政策覆蓋面，積極推進藥品耗材招標改革，加強非招標藥品和中藥飲片的支付管理，參照同類招標藥品中標價或市場公允價格，可以協(xié)議的形式約定非招標藥品的支付限額。定點醫(yī)藥機構(gòu)必須堅持合理治療、合理用藥，為參保人員優(yōu)先推薦使用質(zhì)優(yōu)價廉的藥品耗材。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門要加強監(jiān)督檢查，對不合理用藥、超量用藥、不合理使用高價藥的情形按規(guī)定予以查處，追回醫(yī)保基金。對價格秩序混亂的中成藥、部分西藥、耗材等開展專項整治，堅決打擊有組織的串聯(lián)抬價、回扣及減免自理自付費用等違規(guī)行為。
2.加強規(guī)定病種門診和慢性病管理。完善規(guī)定病種門診備案信息管理，及時更新病情等信息，建立健全退出管理標準。加強規(guī)定病種門診結(jié)算管理，公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要積極承擔規(guī)定病種門診、慢性病的醫(yī)療服務(wù)，不斷改善服務(wù)質(zhì)量，保障用藥需求。經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)患者數(shù)量，合理布局定點醫(yī)療機構(gòu)，對新定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照協(xié)議約定條件開通規(guī)定病種門診結(jié)算功能，對定點醫(yī)療機構(gòu)查實有違約行為的，按協(xié)議約定取消規(guī)定病種門診結(jié)算功能。職能部門要加強對規(guī)定病種門診、慢性病患者的服務(wù)、引導和管理，規(guī)范其就醫(yī)購藥行為，引導其就近就醫(yī)購藥；對以不正當利益誘導規(guī)定病種門診、慢性病患者配取大量輔助性藥品的行為進行嚴厲打擊。
3.規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，堅決打擊以醫(yī)代養(yǎng)行為。嚴格區(qū)分醫(yī)和養(yǎng)的界限，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)健康發(fā)展，嚴格把握住院人員出入院指征；嚴格規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的收費管理，不得將養(yǎng)老費用串換成醫(yī)療費用；不得分解收費、重復收費、多收費；不得減免應由個人承擔的自理自付費用或按定額包干形式收費。嚴格規(guī)范診療用藥行為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)必須為參保人員提供合理用藥、合理檢查、合理治療，不得利用中途結(jié)算政策在辦理出入院手續(xù)后進行重復檢查，不得不顧病情診斷直接開具套餐式的檢查或康復項目。
（三）強化監(jiān)督執(zhí)法，嚴查欺詐騙保。
1.加大違規(guī)行為查處力度。針對不同監(jiān)管對象，聚焦重點，分類打擊，對應施策。對二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療等行為；對基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處串換藥品、耗材和診療項目等行為；對其他社會辦醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過度醫(yī)療等行為；對定點零售藥店，重點查處空刷盜刷醫(yī)保卡、串換藥品、虛假小額結(jié)算等行為；對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)等行為；對經(jīng)辦機構(gòu)加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結(jié)等行為。
2.加強對違法違規(guī)行為的處罰。對參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)查實有騙保行為的，由醫(yī)保行政部門責令退回騙取的醫(yī)保基金，處騙取醫(yī)保金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。對公職人員涉嫌醫(yī)保違規(guī)行為的，將有關(guān)線索移送紀委（監(jiān)委），查實后根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進行嚴肅處理，同時有關(guān)部門應按照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，對其作出相應的處分決定。
3.形成多層次的監(jiān)管體系。建立和完善“雙隨機、一公開”檢查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查等相結(jié)合的多層次監(jiān)管體系，爭取用3年時間完成定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查全覆蓋。通過購買服務(wù)的方式，借助信息技術(shù)服務(wù)公司、商業(yè)保險機構(gòu)和會計師事務(wù)所等第三方力量參與基金監(jiān)管工作，提升醫(yī)保基金監(jiān)管的專業(yè)性和精確性。
4.認真落實舉報獎勵制度。繼續(xù)聘用醫(yī)保監(jiān)督員，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督管理，發(fā)動社會力量共同監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道，各地財政要按有關(guān)規(guī)定落實舉報獎勵資金，對舉報相關(guān)人員、組織涉嫌騙取醫(yī)保基金（資金）的行為，經(jīng)查實后由各地醫(yī)保部門按規(guī)定給予最高不超過10萬元的獎勵。
（四）優(yōu)化智慧監(jiān)管，推進實時監(jiān)控。
1.不斷完善智能審核監(jiān)管系統(tǒng)。建立健全醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)進行實時全過程監(jiān)管，多維度分析醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用情況，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的事前提醒、事中監(jiān)控預警和事后責任追溯。重點加強對規(guī)定病種門診、慢性病、大額住院等醫(yī)療服務(wù)情況的監(jiān)管。
醫(yī)保基金監(jiān)管條例范文下載 第五篇
我院自從成為醫(yī)保定點單位以來，在縣醫(yī)保局的監(jiān)督指導下，在各級部門關(guān)心支持下，通過醫(yī)院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度日趨完善，并已全面步入正規(guī)化、系統(tǒng)化的管理軌道。根據(jù)虛擬縣醫(yī)保局的工作要求，為保障醫(yī)療安全，營造公平、和諧、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，合理使用醫(yī)保資金，規(guī)范診療活動，持續(xù)提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感、安全感，我院立即成立領(lǐng)導小組，由虛擬莊賈同志任組長，對自查過程中發(fā)現(xiàn)的問題積極整改，查缺補漏，切實維護與保障了患者的權(quán)益，現(xiàn)將自查工作情況作如下匯報：
一、醫(yī)療機構(gòu)基本情況
虛擬縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是一級甲等醫(yī)院，設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等。核定床位 100 張，職工 150 名，其中，專業(yè)技術(shù)人員 70 名，高級職稱 50 名，中級職稱 70 余名。
二、自查的方式方法
（一）不定時檢查患者在院情況
（二）抽查科室病歷
（三）重點檢查
20xx年審計中發(fā)現(xiàn)的重復收費、超醫(yī)保范圍報銷等問題
三、自查結(jié)果
經(jīng)自查發(fā)現(xiàn)，個別患者存在出院帶藥超量問題；個別患者收費無相關(guān)診斷；從各臨床科室病歷檢查中未發(fā)現(xiàn)冒名就醫(yī)、降低入院標準、串換診療項目等違規(guī)行為；重點檢查 20xx年審計中發(fā)現(xiàn)的級別護理重復收費、限工傷藥品超范圍報銷等問題，未發(fā)現(xiàn)重復收費和超范圍報銷。
現(xiàn)將不合理費用 1 萬元交醫(yī)保局，申請扣除。
四、下步措施
（一）高度重視，加強領(lǐng)導，完善醫(yī)保管理責任體系 我院高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓，下發(fā)院內(nèi)文件，定期對醫(yī)保政策進行宣貫并考核。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費用情況。
（二）規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標準化、制度化、規(guī)范化 建立健全各項規(guī)章制度，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)。參保患者就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名住院、掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保部門對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核。
（三）加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結(jié)算
加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實。做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。
我醫(yī)院作為虛擬縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，我們一定要依法依規(guī)，廉潔自律，切實加強我醫(yī)院醫(yī)療保障基金使用的管理，進一步規(guī)范醫(yī)療保障基金運行，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫(yī)保基金安全。同時要進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動，規(guī)范診療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，旨在堅持合理診治、合理用藥、合理收費，保障醫(yī)保基金安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
醫(yī)保基金監(jiān)管條例范文下載 第六篇
為進一步整頓和規(guī)范醫(yī)療保障秩序，嚴厲打擊騙取醫(yī)保基金和冒領(lǐng)醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為，我院按照衛(wèi)生主管部門的統(tǒng)一部署，于 2022 年 3 月 1 日至 2022 年 5 月 5 日開展了社會醫(yī)療保險自檢自查活動,通過活動的開展，維護了人民群眾的“救命錢”，在醫(yī)療保險工作上進一步嚴查漏洞、嚴密監(jiān)管，努力維護醫(yī)療保障基金的安全，保障醫(yī)療安全，營造公平、和諧、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，合理使用醫(yī)保資金，規(guī)范診療活動，持續(xù)提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感、安全感，現(xiàn)將我院醫(yī)保自查自檢整改工作情況總結(jié)如下：
一、存在的問題
1、所開口服藥物與診斷不符。
2、超范圍檢查，超標準收費。
3、病歷書寫不規(guī)范，部分醫(yī)師學歷不高，水平有限，書寫的病歷質(zhì)量不高，存在病歷書寫不規(guī)范現(xiàn)象。
二、整改措施
1、嚴格落實醫(yī)保管理制度，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)管理
開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，設(shè)置就醫(yī)流程圖，方便參保人員就醫(yī)。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的發(fā)生,所開的藥物必須與診斷相符，杜絕大檢查；嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理和診療項目管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
2、建立長效控費機制，完成各項控費指標 充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，實時監(jiān)測全院醫(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導。
加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。藥事管理小組通過藥品處方的統(tǒng)計信息隨時了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處,建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，并加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。
明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)患者病情實際需要實施檢查，凡是費用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進行同一性質(zhì)的其它檢查項目；不是病情需要，同一檢查項目不得重復實施，要求大型儀器檢查陽性率達到 90%以上。
3.加強醫(yī)務(wù)人員在病例書寫方面學習，不斷完善病例。
通過對我院醫(yī)保工作的自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學、合理，今后我院將更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導，提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。
我院始終堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人員的好評，收到了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。在今后工作中，我們將進一步落實各項規(guī)章制度，完善各項服務(wù)設(shè)施，使醫(yī)保工作真正成為參保人員可靠保障。
醫(yī)保基金監(jiān)管條例范文下載 第七篇
一年來，在公司總的指揮下，團險部全體同仁積極領(lǐng)會總公司工作意圖和指示，在市場競爭日趨激烈的環(huán)境下努力拓展業(yè)務(wù)，為完成公司下達的任務(wù)指標而努力，現(xiàn)將總結(jié)如下：
一、員工管理、業(yè)務(wù)學習工作：
1、年初按公司總公司工作意圖，在團險部內(nèi)部人員重新進行配置，積極調(diào)動團險業(yè)務(wù)員和協(xié)保員的展業(yè)積極性。
2、制定符合團險實際情況的管理制度，開好部門早會、及時傳達上級指示精神，商討工作中存在的問題，布置學習業(yè)務(wù)的相關(guān)新知識和新承保事項，使業(yè)務(wù)員能正確引導企業(yè)對職工意外險的認識，以減少業(yè)務(wù)的逆選擇，降低賠付率。
3、加強部門人員之間的溝通，統(tǒng)一了思想和工作方法，督促部門人員做好活動量管理，督促并較好地配合業(yè)務(wù)員多方位拓展業(yè)務(wù)。
4、制訂“開門紅”、“國壽爭霸”賽業(yè)務(wù)推動方案，經(jīng)總公司批復后，及時進行宣導、督促全體業(yè)務(wù)員做好各項業(yè)務(wù)管理工作。
5、制訂xxx年團險業(yè)務(wù)員的管理和考核辦法，并對有些管理和考核辦法方面作了相應的調(diào)整。
二、意外險方面工作：
學平險：一是一如既往地做好學平險的服務(wù)工作。要求業(yè)務(wù)員每月兩次到學校回訪，有問題及時與學校領(lǐng)導或經(jīng)辦人做好溝通，聯(lián)絡(luò)感情。做到學校有賠案及時上交公司，并將賠款及時送回學校或家長手里，充分履行我們的誠信服務(wù)工作。二是為了確保學平險市場的穩(wěn)定與人保公司合作進行學平險的展業(yè)，全面貫徹省保險協(xié)會下發(fā)的文件精神，對學平險收費標準進行再次明確，全面安排業(yè)務(wù)員與各學校領(lǐng)導及經(jīng)辦人進行聯(lián)絡(luò)溝通，聽取他們對公司服務(wù)及其他方面的意見，在公司總公司的有力支持下，加強與市教育局領(lǐng)導的聯(lián)系，取得了市教育局領(lǐng)導的大力支持，使今年的學平險續(xù)收工作順利完成打下堅實基礎(chǔ)。三是在各學校即將放假前期，團險部對各大學校進行了走訪，全體學平險服務(wù)人員在短短的幾天內(nèi)冒著酷暑將xxx萬余份學平險《致學生家長的一封信和就醫(yī)服務(wù)指南》及時送到學校，發(fā)至全體學生家長手中，做好前期學平險工作，最終在xx月份圓滿完成了學平險任務(wù)。
企業(yè)職工意外險：一是為更好的與企業(yè)主進行深層次的溝通，聽取他們對公司理賠服務(wù)等方面的意見及了解企業(yè)安全生產(chǎn)的情況，上門拜訪意外險保費在xxx萬元以上的大客戶，進一步的加深企業(yè)對我們公司的信任和支持。二是與客戶服務(wù)部一同商討意外險投保的.注意事項。嚴格按條款要求的人數(shù)投保，提高費率，加強生調(diào)力度，為承保把好關(guān)。三是在意外險市場競爭白熱化的情況下，做好企業(yè)的售后服務(wù)工作。平時多到企業(yè)走走、看看，以體現(xiàn)我們的關(guān)心及重視，企業(yè)有賠案要及時上交公司，并盡早將賠款送回企業(yè)。今年的職工意外險在工傷保險及其他公司激烈競爭的情況下，對我公司的意外險的銷售造成了極大的沖擊。
三、壽險業(yè)務(wù)方面工作：
在公司總公司的大力政策支持下，全體業(yè)務(wù)員努力展業(yè)，但是壽險業(yè)務(wù)市場不斷萎縮，業(yè)務(wù)與去年同期相比有大幅下滑。一是平時積極走訪企業(yè)，并較好地與企業(yè)主溝通企業(yè)福利費方面的相關(guān)事宜，進一步地了解企業(yè)人力資源及財務(wù)情況等，而最終達到促單的目的。二是做好壽險市場的新開拓工作，在目前困難的市場環(huán)境下找到新出路。
四、今年在總公司的指導下從營銷部招募了xxx人成立了綜合拓展部，嘗試新的業(yè)務(wù)發(fā)展渠道，目前為止意外險共收保費xxx萬，在嘗試中也取得了一定的效果，但是還未達到效果，在明年將繼續(xù)探索，使這支隊伍能成為公司意外險業(yè)務(wù)新的增長點。
五、建議：
一是在當前各項政策影響下，團險業(yè)務(wù)拓展環(huán)境越來越嚴峻，展業(yè)難度是客觀存在的，為此，建議公司能在對團險予以重視，并在外圍環(huán)境經(jīng)營上予以支持。二是建議公司領(lǐng)導多參加團險部會議，多與業(yè)務(wù)員溝通、交流，在業(yè)務(wù)思路上予以指導與幫助。
六、明年工作思路
1、做好學平險收費前的各項工作。
2、明年工傷保險將在全市全面鋪開，因此將工傷保險的影響降低，在鞏固現(xiàn)有意外險的基礎(chǔ)上，開拓新的意外險來源，特別是一些代理業(yè)務(wù)。
3、根據(jù)目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展情況，找到切入點，以便尋求合作的辦法，增加新的業(yè)務(wù)增長點。
4、開拓壽險市場，嘗試職場營銷。
5、加快綜合拓展員隊伍的建設(shè)與發(fā)展，在公司總公司的大力支持下，在一體化營銷方面多動腦筋、多做文章。
6、加強對團險業(yè)務(wù)員隊伍的建設(shè)。
醫(yī)保基金監(jiān)管條例范文下載 第八篇
2021年我院在市衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導下，在醫(yī)院全體職工共同努力下，按照市衛(wèi)生局年初衛(wèi)生工作會議精神和醫(yī)院年度規(guī)劃，扎實地開展工作，一年來，醫(yī)院在醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量管理、護理工作、藥事管理等方面取得一定進步，現(xiàn)總結(jié)匯報如下：
一、綜合管理。
1、嚴格依法、規(guī)范執(zhí)業(yè)，建立健全醫(yī)院各項規(guī)章管理制度；各級各類人員崗位職責和診療護理常規(guī)、規(guī)范及技術(shù)操作規(guī)程并組織實施；各科建立門診日志，發(fā)現(xiàn)傳染病患者或疑似患者按規(guī)定上報。
2、明確全院年度工作目標，分解任務(wù)，落實責任，落實考核體系。院領(lǐng)導班子結(jié)構(gòu)與分工明確，職責清楚。
3、醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)注冊率達100%，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。
4、加強繼續(xù)醫(yī)學教育，醫(yī)院制定了人才培訓計劃、措施。衛(wèi)技人員繼續(xù)醫(yī)學教育IC卡管理覆蓋率達100%。建立健全了醫(yī)技人員技術(shù)檔案。目前已有xx人（xx、xx）取得全科醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證，還有xx人（xx）在培訓中。今年xx人xx）已完成在市人民醫(yī)院務(wù)實進修中醫(yī)。
5、對醫(yī)療設(shè)備實行科學管理。建立了醫(yī)療設(shè)備采購、登記、保養(yǎng)、維修與更新制度，醫(yī)療設(shè)備運行性能良好。
6、建立健全了醫(yī)療廢物管理制度及應急預案，工作人員職責明確。醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫存、處理及工作人員的防護符合規(guī)定。
7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費標準，實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，及時解答患者的費用查詢，實行住院病人費用一日清單制。
8、制定了突發(fā)重大醫(yī)療救護、突發(fā)公共衛(wèi)生事件防護、自然災害救治等重大突發(fā)事件應急預案，認真完成衛(wèi)生行政部門指令性任務(wù)。
二、醫(yī)療管理。
（一）醫(yī)療質(zhì)量。
1、建立健全了醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定了日常醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管制度，完善醫(yī)療質(zhì)量管理方案，落實質(zhì)量持續(xù)改進措施。特別是堅持落實醫(yī)療核心制度。堅持定期進行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全檢查，及時消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療爭議，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。今年xx月——xx月人份未發(fā)生一起醫(yī)療事故。
2、定期進行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、臨床醫(yī)師“三基”技能培訓，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。今年進行了基藥培訓、2021病案質(zhì)量評審標準培訓、心肺復蘇培訓、埃博拉出血熱防控知識學習等。
3、完善醫(yī)療質(zhì)量管理，堅持業(yè)務(wù)院長每天查房，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行不定期抽查。
4、積極開展臨床合理應用抗生素專項整治活動，門診處方抗菌藥物使用率下降至xx%，住院病人抗菌藥物使用率下降至xx%，均取得明顯改觀。全院藥占比已下降至xx%。
5、實行手術(shù)分級管理制度，超范圍手術(shù)報告、審批制度，堅決做到現(xiàn)審批后手術(shù)，嚴格執(zhí)行會診手術(shù)、疑難手術(shù)、超范圍手術(shù)術(shù)前討論制度。
6、掌握輸血適應證，科學合理用血，落實臨床用血告知制度并簽定輸血同意書。臨床用血申請單填寫規(guī)范、執(zhí)行輸血前檢驗和查對制度。
7、貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等制度。為提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量。通過學習培訓，病歷質(zhì)量比往年有所提高，自查未發(fā)現(xiàn)丙級病歷。建立了病案管理制度，住院病歷及時歸檔并有專人管理病案室。
8、急診室的急救器材、藥品、物品有專人管理、定位放置，定期檢查、保養(yǎng)、維修，隨時處于應急狀態(tài)。完善首診負責制和會診制度，院內(nèi)急會診確保5分鐘到場。
9、認真做好H7N9人感染禽流感的防控工作，加強學習培訓，對H7N9人感染禽流感相關(guān)知識培訓，及時開設(shè)發(fā)熱門診。
10、院感防控落實到位，一次性醫(yī)療用品索證齊全。醫(yī)療廢棄物暫存處雙人雙鎖，登記齊全，交接手續(xù)完善。
11、20xx年xx月——xx月份，醫(yī)院本部完成門診人次xx萬人次，比去年同期增長xx%。出院xx人次，比去年xx%，手術(shù)xx人次，比去年增長xx%。床位使用率xx%，平均住院日xx天。完成業(yè)務(wù)總收入xx萬元，比去年同期增長xx%，完成醫(yī)療收入xx萬元，比去年同期增長xx%，門診均次費用xx元，比去年下降xx%。
門診均次藥費xx元，比去年下降xx%。住院均次費用xx元，比去年增長xx%，住院均次藥費xx元，比去年增長xx%。xx月——xx月份藥占比xx%，比去年下降xx%。門診處方合格率xx%。
（二）藥事管理。
1、成立了醫(yī)院藥事管理小組，分工明確，定期召開藥事管理工作會議。
2、新規(guī)劃藥房、藥庫按上級行政主管部門要求建設(shè)。
3、開展藥品不良反應監(jiān)測與報告，共報告藥品不良反應xx例。
4、加強臨床用藥管理。對醫(yī)務(wù)人員進行《處方管理辦法》、《國家基本臨床應用指南》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》學習，嚴格執(zhí)行特殊藥品管理制度和藥品不良反應，及時報告和處置藥品不良反應。做到合理檢查、合理用藥、規(guī)范收費、杜絕濫用藥、濫檢查等現(xiàn)象的發(fā)生。
5、全部配備使用基本藥物并實行藥品零差價銷售，按照基本藥物臨床應用指南、基本藥物處方集、《處方管理辦法》的要求使用基本藥物。
（三）護理管理。
1、業(yè)務(wù)院長分管護理工作，護士長具體負責全院護理人員的管理，職責明確。
2、成立了護理質(zhì)量管理小組，對護理質(zhì)量進行質(zhì)控，每季度對護理質(zhì)量進行檢查、評價，提出整改措施，并及時將信息在護士會議上反饋。
3、學習護理工作核心制度，認真落實護理分級管理和優(yōu)質(zhì)護理工作，加強護理實踐工作中查對制度的落實。全年護理工作未發(fā)生差錯事故。
4、護士大專以上學歷比例為100%，有全院護士培訓計劃，每月組織業(yè)務(wù)學習一次。
5、建立醫(yī)院感染管理組織，制定醫(yī)院感染管理方案，由專門兼職人員負責院感工作，并取得相應資格證書。定期開展醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查工作，監(jiān)管到位。加強醫(yī)療廢物管理工作，醫(yī)療廢物存放點雙人雙鎖管理，對重點部門、重點環(huán)節(jié)（如：注射室、輸液室、供應室、手術(shù)室、人流室、口腔科等）按醫(yī)院感染管理要求嚴格管理。
三、本年度醫(yī)醫(yī)療工作存在的主要缺陷。
1、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量有待進一步提高。主要表現(xiàn)在病史的采集、鑒別診斷以及陽性檢查項目的討論和分析上。
2、抗菌藥物的應用，嚴格掌握抗菌藥物指征上不嚴，存在濫用情況。門診使用抗菌藥物比率較上級標準仍有差距。
3、門診病歷書寫不規(guī)范，物別是現(xiàn)病史書寫過分簡單。
4、分級護理和重點科室和管理與上級要求仍有差距。
四、2022年度工作思路。
1、加強各類質(zhì)量管理制度的學習，特別是醫(yī)療核心制度的學習。提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標準，治療有依據(jù)，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。
2、對抗菌藥物使用和管理進一步加大考核力度和三合理考核力度。
3、加強各類醫(yī)療文書的書寫和考評考核工作，提高病案質(zhì)量。
4、進一步加強對護理工作的管理工作，特別是查對制度的落實和分級護理的工作，重點科室如手術(shù)室、口腔科、人流室的院感防治工作。
5、改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，進一步加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧的新型醫(yī)患關(guān)系。
6、針對我院特點，加大對鄉(xiāng)村醫(yī)生的轉(zhuǎn)診病人和輔助檢查的考核力度，使其對病人不截留，提高醫(yī)院病人住院人次，床位周轉(zhuǎn)率以及醫(yī)療收入，降低藥占比。
7、發(fā)揮好我院xx優(yōu)勢，各xx中發(fā)現(xiàn)病人，服務(wù)病人。