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事故索賠申請書范文 第一篇

XX交警隊：

請求事項

一、請求ＸＸＸ賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計ＸＸＸＸＸ元。

事實與理由

申請人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時XX分，在XXXXXXXX路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

XX交警隊

申請人

二、交通事故索賠流程

1、公安機關處理交通事故，應當在查明交通事故原因、認定交通事故責任、確定交通事故造成的損失情況后，召集當事人和有關人員對損害賠償進行調解。

2、損害賠償的調解期限為三十日，公安機關認為必要時可以延長十五日。對交通事故致傷的，調解從治療終結或者定殘之日起開始；對交通事故致死的，調解從規定的辦理喪葬事宜時間結束之日起開始；對交通事故僅造成財產損失的，調解從確定損失之日起開始。

3、經調解達成協議的，公安機關應當制作調解書，由當事人和有關人員、調解人簽名，加蓋公安機關印章后即行生效。公安機關應當將調解書分別送交當事人和有關人員。調解期滿后未達成協議的，公安機關應當制作調解終結書，由調解人簽名，加蓋公安機關印章，分別送交當事人和有關人員

4、經調解未達成協議或者調解書生效后任何一方不履行的，公安機關不再調解，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。

事故索賠申請書范文 第二篇

申請人：

被申請人：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

事實和理由

申請人于20xx年xx月xx日入住被申請人婦產科分娩，于xx日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

1、早產極低體重兒。

2、新生兒肺透明膜病。

鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后；二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現；三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑；四是固爾蘇的.使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

嬰兒到xx市人民醫院后，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

申請人：

被申請人：

日期：

事故索賠申請書范文 第三篇

申請人：________，女，漢族，________年____月____日生，住________。

代理人：________事務所律師

被申請人：________，男，________車輛所有人，住________號。

請求事項

請求對車牌號為________的車輛依法采取財產保全措施，予以查封、扣押。保全額為70000元（大寫柒萬元整）。

事實和理由

________年____月____日，書生駕駛被申請人所有的________機動車行至________路口處時與申請人發生交通事故，申請人受傷住院治療，因發生交通事故造成的損失申請人需依法索賠，為防止被申請人逃避債務，保障申請人的權利在判決后得到實現，現根據民事訴訟法相關規定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財產。

望貴院批準。

敬禮！

_________人民法院

申請人：____

20____年____月____日

事故索賠申請書范文 第四篇

最新交通事故索賠申請書范文

事故時間：年 月 日 時 分 登記時間：年 月 日 事故地點：

甲 乙 丙

碰撞部位

事故成因

責任裁定

當 事 人

簽字確認 以上填寫內容均為事實，此案無人傷，無爭議，如有不實，愿負法律責任。

甲方簽名：;乙方簽名：;丙方簽名：。

索賠定損確認書 當事方 險別 被保險人名稱 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當事人簽字

甲 交強 □是;□否 □是;□否

商業 □同交強險;

□其它：

乙 交強 □是;□否 □是;□否

事故索賠申請書范文 第五篇

交通事故索賠流程

一是及時報案。

根據《保險法》第22條的規定:“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生后，應當及時通知保險人。”因此，出了交通事故除了向交管部門報案，慌亂中千萬別忘記還要及時向保險公司報案。一方面讓保險公司知道自己出事了，另一方面也可以向保險公司咨詢如何處理、保護現場，保險公司會教你如何向對方索要事故證明等，以免事后索賠時麻煩被動。

二是積極施救。

根據《保險法》第42條規定:“保險事故發生時，被保險人有責任盡力采取必要的措施，防止或者減少損失。保險事故發生后，被保險人為防止或者減少保險標的的損失所支付的必要的合理的費用，由保險人承擔；保險人所承擔的數額在保險標的損失賠償金額以外另行計算，最高不超過保險金額的數額。”根據上述規定，投保人應努力減少事故造成的損失，放任、故意擴大保險事故的損失，經證實保險人不負賠償責任。

三是主動協助。

根據《保險法》23條規定“保險事故發生后，依照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。”所以，別以為向保險公司的人報了案就萬事大吉，事兒有保險公司的人做著。而是要積極協助保險公司對車輛查勘、照相、定損。

四是心中有數。

根據《保險法》和最初的保險合同，結案前向交警了解事故中自己的責任大小、損失多少、傷者的賠償費用等情況，再問保險公司哪些能賠、哪些不能賠，盡量減少損失。司機在找救援公司拖車、找修理廠修車時，關于價格要與保險公司及時溝通，以免對方開價與保險公司的賠償相差太遠；如果發現定損時沒有發現的車輛損失，應及時通知保險公司，由保險公司進行二次查勘定損，這筆額外的損失就不用司機自己埋單了。因保險事故受損或造定修理項目、修理方式和費用。若客戶自行修理，保險公司會重新核定甚至拒絕賠償。

五是見好就收。

新手在索賠的過程中最大的誤區表現為兩個極端，一類是“大款”型。因怕麻煩，覺得向保險公司報案索賠耽誤時間，所以就自己私了。結果雙方發生爭執再尋求保險公司的賠償已經不可能了。另一類是“吝嗇”型。刮蹭點油漆要賠，碰了個車燈要賠，結果是搞得自己麻煩不說，還有可能導致自己車輛的費率被調高。其實，小的車損司機自己承擔，在保險公司的記錄中你的出險率低，就會享受低費率的優惠。

事故索賠申請書范文 第六篇

1、注意交通事故的訴訟時效

交通事故涉及到人身傷害的，訴訟時效是一年，一般自治療終結之日起算。

交通事故如果不涉及人身傷害的，訴訟時效是兩年。

2、起訴時注意申請才財產保全

由于訴訟過程耗時較長，肇事方可能在訴訟過程中將肇事車輛轉移過戶，造成“無財產可供執行”的狀況，受害者的權益難以保障，因此，在起訴的時候申請財產保全可以保證判決能夠得到更好的執行。

3、申請先于執行

交通事故造成人身損害，住院治療期間的醫療費用可以在訴訟中申請先予執行。

4、選擇管轄法院

被告住所地和交通事故發生地的法院均有管轄權。而賠償標準按照受訴法院所在地的標準賠償，所以受害人應當向賠償標準高的管轄法院起訴。

5、注意相關證據的保存

證據是訴訟的關鍵。筆者建議，發生交通事故后，應盡快與律師取得聯系，委托律師來代理索賠，可能你的索賠將會取得事半功倍的效果。

事故索賠申請書范文 第七篇

申請人：

被申請人：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定，并確定賠償。

事實和理由

__________年________月__________日下午,申請人之子_______________(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至_______月__________日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至_______月__________日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即_______月__________日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

申請人：

被申請人：

日期：

事故索賠申請書范文 第八篇

交通事故索賠申請書

篇1：保險索賠申請書

篇1：保險索賠申請書

保險索賠申請書

請被保險人于出險

后及時如實填寫本索賠申請書所列各項內容，簽章后速送承保公司理賠部門。

篇2：保險索賠申請書

xxxx保險股份有限公司要求保險賠償的申請書

申請人：xxxx有限公司

住所地：

被申請人：中國

xxxx保險股份有限公司

住所地：

請求事項：

1、被申請人向申請

人支付車輛損失保險金元。

2、被申請人支付申

請人間接損失72000元。

事實與理由：

2014年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質：其他非營業車輛）向被申請人公司投保了機動車交

通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:和

pdaa20xxxxxx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險（司機（d11））

起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（k1）特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款（k2）、不

計免賠率覆蓋a/b/d11.保險期間均為2014年x月xx日零時起至2015年x月xx日二十四時

2014年10月06日

23時11分許,申請人的司機xxx駕駛的贛xxxxx的重型專項作業車，由xxx鎮往xx村方向

行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經xxx交通

管理大隊道路交通事故認定書（簡易程序），申請人公司的司機xxx承擔此次事故的全部責任。

事發時，申請人公

司的負責人一直聯系被申請人公司，但是被申

請人公司一直以各種借口推脫來到事故現場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場后態度相當惡劣，即不積極理解

現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃

引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯系保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯系汽車4s店，將發生事故的xxxxx的混凝土泵車送去檢測。

2014年xx月xx日

經江西xxxxxxxxx服務中心的故障檢測分析報告，贛xxxx的混凝土泵車故障現象現象是線路

短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝

線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用

共元。

根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人

員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責

賠償。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準駕車型是b2，符合被保險人允許的駕駛人員。

機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災造成的損失，保險公司不承擔任何賠償責任。該條款對自

燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線

路、供油等系統發生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災。自燃強調的是在無任何外力

情況下，因自身原因發生的起火燃燒。而導致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現象，但是這不是導致

車損事故的前提條件，根據檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發生了碰

撞，由于碰撞石墩，才導致左側中部保險桿斷裂，從而導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃

燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款，該

條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設備、儀器因超負荷、超電壓或

感應電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被

申請人公司應承擔的范圍。

根據《中國xxxx 保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務，保險人應及時受理被保險人的事故報

案，并盡快進行查勘。申請人公司在發生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯系汽車4s維修服務中心進行車輛事故 原因的檢測。被申請人公司根據《中國xxxxx保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》

中的第十五條保險人接到報案后48小時內未進行查勘且未給予受理意見，造成財產損失無法

確定的，以被保險人提供的財產損毀照片、損失清單、事故證明和修理發票作為賠付理算依

據。故被申請人公司應該以申請人委托的江西華策經貿有限公司鑒定的維修費用作為賠償依

申請人公司的車輛

贛xxxxx的混凝土泵車，屬于重型作業用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《xx市

預拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進行作業。由于被申請人公司未對該起

交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑒定，車輛維修，已造成現在工程的中止。xx市

預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發生事故的10月16日至今贛xxxx停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定

時間履行合同而造成的損失，共72000元。

《交通事故損害賠

償司法解釋》第十五條的規定；“因交通事故造成下列財產損失，當事人請求侵權人賠償的，人民法院應該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸

等經營性車輛因無法繼續使用，所產生的合理停運費損失。故被申請人公司應承擔申請人支

付車輛損失保險金元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣

申請人：xxxx有限公司2014年xx月xx日

篇3：太平洋保險理賠申請書 人身

保險理賠申請書

報案號：

申請人：

申請人身份證號： 與被保險人關系： 聯系地址：

事故索賠申請書范文 第九篇

申請人：____，男，19____年__月____日生，住址：____，電話：______。

被申請人：____，男，19____年____月____生，住址：。

申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經____人民法院做出________號刑事附帶民事判決書。現該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務。為此，特申請貴院給予強制執行。

請求目的：

1、請求被申請人支付經濟損失賠償款__________元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；

2、被申請人承擔申請執行費用。

事實與理由：__________

____人民法院

申請人：______

二0____年____月____日

事故索賠申請書范文 第十篇

申請書

申請人：住址：

申請事項

請求對公安交警大隊公交認字（2011）第號道路交通事故認定書進行復核。

事實與理由

2011年月8日時分許，申請人駕駛號轎車在道與公路交叉路口與李駕駛的號摩托車相撞，致使雙方車輛損壞，李受傷。事故發生后，市公安交警大隊進行了現場處理，在公交認字（1）第號道路交通事故認定書中，認定申請人負事故的同等責任。申請人對此持有異議，現提出復核，理由如下：

一、公安交警大隊認定申請人的車輛（號轎車）未進行安全技術檢驗沒有事實基礎。申請人在年月日在交警支隊已經對該車輛進行了技術檢驗。而該檢驗報告未經電子錄入并非由于申請人的個人原因。因此，公安交警大隊以此認定申請人承擔事故的同等責任沒有事實根據和法律根據。

二、申請人認為，無機動車駕駛證醉酒駕駛，駕駛未經安全技術檢驗的摩托車上路超速行駛違反了《道路交通安全法》第二十二條第二款的規定，是發生本次交通事故的主要原因，應當由承擔本次交通事故的主要責任。而公安交警大隊并未對駕駛的車輛當時的行駛速度進行勘查鑒定，其事故認定程序已違反了相關規定，應當予以糾正。

三、因所駕駛摩托車的大燈在事故發生時并沒有點亮，其照明狀況不良也是造成事故的一個原因。因此，申請人請求對李本成所駕駛摩托車大燈的工作狀況是否正常進行鑒定。

四、事故發生時，關的車左轉彎己過中心線，發現超速駕駛未開大燈的摩托車行駛過來，馬上將車停下，離水泥邊線有米的距離，李沒有采取任何措施將關志和車的左前燈、保險桿撞壞，導致他受傷。

綜上，申請人請求對公安交警大隊公交認字（）第號道路交通事故認定書進行復核，維護申請人的合法權益。

公安交警支隊

申請人：

申請人聯系方式；

年月日

事故索賠申請書范文 第十一篇

申請人：_________________，性別______，民族______，出生______年______月______日，籍貫____________，現在居住地__________________，聯系方式__________________，身份證號碼：_______________________

被申請人：_________________，性別______，民族______，出生______年______月______日，籍貫____________，現在居住地__________________，聯系方式__________________，身份證號碼：_______________________

申請事項：_________________

一、申請強制執行(__________)_____民初字第__________號民事判決書所確交的被申請人支付申請人_______________元。

二、費用由被申請人承擔。

事實與理由：_________________

__________年申請人起訴被申請人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________號判決書判決被申請人還款_______________元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現判決已生效，申請強制執行。

申請人：________________

___________年_______月_____日

事故索賠申請書范文 第十二篇

交通事故索賠申請書范文

交通事故賠償標準 交通事故賠償協議書 交通事故賠償 交通肇事賠償標準 交通事故理賠 交通事故死亡賠償金

▲一、交通事故索賠申請書

交通事故損害賠償執行申請書范文

申請人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話：xxx。

被申請人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經xx人民法院做出xxxx號刑事附帶民事判決書。現該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務。為此，特申請貴院給予強制執行。

請求目的：

1、請求被申請人支付經濟損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止;

2、被申請人承擔申請執行費用。

事實與理由：xxxxx

此 致

xx人民法院

申請人：

二0xx年xx月xx日

▲二、交通事故賠償所需要的材料

身份證、駕駛證、行車證、保單、銀行賬戶、責任認定書、維修發票、賠償憑證，如果涉及人傷的需要病例、醫療發票、傷者身份證，涉及傷殘的還要傷殘鑒定書。

應提供下列材料的原件：

(1)受傷者身份證、戶口本、在杭州的居住證明(如果有);

(2)道路交通事故認定書;

(3)門診病歷本;

(4)醫院住院病歷;

(5)醫療費發票、后續醫療費證明，殘疾輔助器具費發票;

(6)關于休息誤工的醫療診斷證明、勞動合同、工資單或者收入證明、個人所得稅交稅證明，扣發工資收入證明(如果有);

(7)關于需要護理的證明、護理費發票或收條;

(8)交通費住宿費票據;

(9)關于需要營養的診斷證明(如果有);

(10)司法鑒定書和鑒定費發票(如果已鑒定);

(11)未成年子女或年邁父母的戶口本、以及視情況提供家庭兄弟姐妹戶籍證明(如果有);

(12)視情況提供其他材料。

在對交通事故的損失進行索賠的時候，當事人應準備好充足的材料，這些材料中包括了就醫證明、交警出具的交通事故責任認定書、個人身份證明等等，如果涉及到交通費、住宿費等費用，還應提供相關的證明材料。

事故索賠申請書范文 第十三篇

申請人：

被申請人：

申請事項：

一、請求對__________醫院醫療過錯進行鑒定;

二、請求對申請人傷殘等級進行鑒定;

三、請求對申請人繼續治療康復所需費用進行鑒定。

事實和理由：

_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經過及要求作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。

申請人：

被申請人：

日期：

事故索賠申請書范文 第十四篇

申請人：

被申請人：

申請事項：

一、請求對xx市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻xx因突發失語、左側肢體功能障礙4小時于XX年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復期;4.顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療，于XX年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經咨詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。

申請人：

被申請人：

日期：

事故索賠申請書范文 第十五篇

申請人：

被申請人：

申請事項：

1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。

2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

事實與理由：

20xx年x月xx日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

申請人：

被申請人：

日期：

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