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申請工傷鑒定的范文模板 第一篇

申請人：__，性別x，x年x月x日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。__，x，__年x月__日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：__。

被申請人：__

被申請人法定代表人：x

定代表人：__

職務：__

地址：__

電話：__

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料

1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。

2、交通事故認定書一份

申請人：__

20__年__月__日

申請工傷鑒定的范文模板 第二篇

申請人：xx，性別x，x年x月x日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：xx。

被申請人：xxxx

被申請人法定代表人：x

定代表人：xx

職務：xx

地址：xx

電話：xx

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料

1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。

2、交通事故認定書一份

申請人：xx

20xx年xx月xx日

申請工傷鑒定的范文模板 第三篇

申請人：__，性別x，__年__月x日出生，民族x，住__市__街，身份證號碼：__，是__公司職工。

被申請人：__公司，地址：__。

法定代表人：__ 職務：__

請求事項：請求依法認定申請人在__(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是__公司職工，于__年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在 地點發生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為__，現已住院治療__個月，花費醫藥費__元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

__縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：__

申請日期：__年__月__日

申請工傷鑒定的范文模板 第四篇

申請人:,男,漢族,生于*年八月**日,住**縣合鎮*村*.

被申請人:*有限公司.

法定代表人:

委托代理人:電話:153*33

請求事項:依法認定申請人受傷為工傷.

事實及理由:**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將*村土地整理工程發包給*有限公司,在整理過程中,*有限公司于二**年五月十日聘用申請人到其工地上做工x年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:

1腹部外傷,腹腔內出血;

2外傷性脾破裂

3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.此致 **縣勞動和社會保障局

申請人:

二**年七月**日

申請工傷鑒定的范文模板 第五篇

申請人：汪某某，男，1969年5月9日生，漢族，無業，住南京市xxxxx。

被申請人：南京市勞動和社會保障局

法定代表人：刁xx，職務：局長。

請求事項：

請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于20xx年9月27日發生的事故傷害屬于工傷。

事實與理由：

20xx年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于20xx年09月27日發生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：

一、該工傷認定書認定事實不清，證據不足。

申請人在事故發生時就職于南京xx餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業已認定。而被申請人將申請人職業定為生產運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據《工傷保險條例》等相關法律規定申請人的此種情況應認定為工傷。

另外，被申請人僅根據南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

在一、二審訴訟階段，南京xx餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關系，且不承認申請人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經律師調查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衛的證言，2份證言均證明申請人20xx年8月至10月在南廣學院工作。另外，南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與xx公司法定代表人張國珍有親屬關系。此證人出庭作證，否認申請人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動關系。因此，申請人認為，南京xx公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京xx公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關系，故申請人認為xx公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

現申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的`復議請求。

江蘇省勞動和社會保障廳

申請人：

20xx年月日

申請工傷鑒定的范文模板 第六篇

工傷認定申請書 -申請書

被申請人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

xxx縣勞動和社會保障局

申請人:xx

申請工傷鑒定的范文模板 第七篇

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務：

請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月××日

申請工傷鑒定的范文模板 第八篇

申請人： 姓名 __ 性別 ________ 年齡 __ 民族________

住址 ________

電話 __ 郵編 __

被申請人1：單位名稱 __________ 電話 __________

法定住所 ________ 郵編 __

法定代表人 __ 性別 女 職務 總經理

請求事項：

1.裁決被申請人支付終止勞動關系經濟賠償金為一個月工資__元(不含已支付部分)

2.裁決被申請人支付待通知賠償金為一個月工資4000元

3.裁決被申請人為申請人補辦工作期間公積金(__年9月至__年6月)

4.裁決被申請人為申請人補辦__年6月各類養老保險

5.裁決被申請人賠償從__年9月至__年6月的休息天加班工資19天×2×(4000/)=

6.裁決被申請人退回申請人過失單扣款900元

事實與理由

申請人于__年9月8日正式進入被申請人上海市__公司上班，擔任會計主任一職。并簽訂了為期三年的勞動合同。由于__公司財務內控制度薄弱，前任財務人員未出具以前年度及月度財務報表，也未完善保存財務歷史資料，給申請人的后續財務工作帶來極大困難，并在此期間因公司快速發展，連鎖門店由__年9月的9家店鋪增長為__年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應鏈的財務工作都由申請人所在的團隊負責，而在整個發展期間團隊工作人員未增加一人，申請人在此工作期間兢兢業業，每天都于晚上10點后離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態。因此出現上班遲到現象，遲到時間為1分鐘，2分鐘等。

__年6月1號被申請人因申請人遲到累計四張過失單，被申請人在員工手冊中規定累計三張過失單可將員工開除為理由，將申請人開除，雙方在__年6月1日晚8點至12點協商及談判，被申請人同意支付賠償金為半個月工資，并誘騙申請人在自愿離職書上簽，于__年6月10日將款打入申請人工資卡內，申請人查詢后金額不符，于__年6月15日至19日期間與被申請人交涉，被申請人拒絕支付相應的金額，拒絕再交涉。

基于以上事實，根據《xxx勞動法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

申請人：__

申請工傷鑒定的范文模板 第九篇

被申請人： ___有限責任公司/____局(寫明單位全稱)

法定代表人(主要負責人)：______ 職務：總經理/局長/__

住所：貴港市__路__號(寫明單位詳細地址)

仲裁請求：

請求裁決被申請人：

1.支付__年_月至__年_月(明確年限)的未簽訂勞動合同的二倍工資差額___元(明確數額);

2.支付解除勞動關系經濟補償金___元(明確數額);

3.支付喪葬補助金___元，供養親屬撫恤金___元，一次性工亡補助___元(寫明工亡各項待遇名稱、數額);

4. 支付一次性工傷醫療補助金___元，住院伙食補助___元，停工留薪期工資___元(寫明工傷各項待遇名稱、數額);

5.支付超時加班費___元，節假日加班費___元(寫明加班時間);

事實和理由：(寫明事實經過)如①解除終止勞動關系爭議寫明入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等;②工傷待遇爭議寫明工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等;③勞動報酬爭議寫明工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。

(寫明請求的法律依據)申請人認為：因___________，依據《勞動合同法》、《社會保險法》、《____》等有關規定，______。故被申請人應當__________。因被申請人______，導致申請人______，根據《______》第__條的規定，被申請人應_______。(按照仲裁請求分別寫明各項請求的法律依據)

貴港市勞動人事爭議仲裁委員會

附件：1.《仲裁申請書》副本一式三份;

2.證據清單及有關證據材料一式三份。

申請人：______

____年_月 _日

申請工傷鑒定的范文模板 第十篇

申請人：___，男，漢族，電話：___________ 住所：______________________ 郵編：_____

被申請人：_______________________住址：____________________ 郵編：______法定代表： _______ 職務，總經理 電話：_______

申訴請求：

一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同___1年_月_日到___1年1_月_日雙倍工資計____元;

二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計446_元;

三、依法裁決被申請人現金支付申請人___1年_月和___3年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費165_元

四、依法裁決被申請人現金支付申請人___1年_月至___3年3月加班工資元(112小時×元/小時×倍=)

五、依法裁決被申請人現金支付申請人___2年12月1日至___3年3月5日工資元六、依法裁決被申請人現金支付申請人___3年1月至2月的住房公積金___元(每月1__)

七、依法裁決被申請人現金支付申請人___3年年終獎2_5_元。 合計金額：元

事實與理由：

申請人于___1年__月__日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為____元;第二個月轉正后每個月工資為25__元。直至1_月_日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

現根據《勞動合同法》第八十二條規定 用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付___1-__-__日到___1-1_-__日工資計____元;

根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算;不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計446_元(一年半) 被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的2_%共計165_元。 被申請人未按時支付___2年12月1日至___3年3月5日工資元和年終獎一個月工資2_5_元。

被申請人沒有為申請人繳納___3年1月至2月住房公積金___元。

根據勞動部《關于印發的通知》，應按以下標準支付工資：

(1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的15_%支付勞動者工資;因此被申請人現金支付申請人___1年_月至___3年3月加班工資元(112小時×元/小時×倍=)

申請人：

(簽名或簽章)

年 月 日

申請工傷鑒定的范文模板 第十一篇

申請人：________ 性別________，________ 年 ________月 ________日，漢族________，住址____________

住址：

被申請人：___________公司，

地址：_______________________

法定代表人：________ 電話：________

請求事項：

1、被申請人支付申請人工資81400元;

2、一次性傷殘補助金17600元;

3、一次性傷殘就業補助金17600元;

4、一次性工傷醫療補助金4400元

5、護理費10000元;

6、住院伙食費2400元;

7、返還押金5000元

以上合計人民幣1384000元。

事實和理由：

20__年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20__年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20__年4月6日認定為工傷，20__年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫療終結時間至20__年2月10日止，第二次醫療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從20__年5月直至現在20__年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元(20__年5月至20__年5月30日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月×8個月);2、一次性傷殘就業補助金 17600元(2200元/月×8個月);3、一次性工傷醫療補助金4400元(2200元/月×2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元(1000元/月×10個月);申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天×30元/天)，被申請人還應該返還押金5000元;合計人民幣1384000元。

現具申請，請求你委依法仲裁。

申請人：

201_年 _月__日

申請工傷鑒定的范文模板 第十二篇

申請人：

職工姓名： 性別： 年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業/工種/工作崗位：

年 月 日受理 的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第 項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。

如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向 申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

年 月 日

注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

申請工傷鑒定的范文模板 第十三篇

申請人：__×，性別，__年__月×日出生，民族，籍貫，住__×市__×街，是__公司職工。

被告：__公司，地址：______×

法定代表人：__×任__職務

事實及理由：

申請人是__×公司職工，____年__月被招入公司，擔任__工作，在__年月日上班時間，因為公司發生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費__元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致__市勞動保險部門

申請人(簽字)：__備注：說明：

1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書、職業病診斷機構確診后發給的《職業病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統一編。

3、認定結果送達時間： 年 月 日 簽收人：

申請工傷鑒定的范文模板 第十四篇

申請人：XX縣中板廠，住所地：XX縣XX鎮號。

負責人：，職務：廠長。

被申請人：XX縣人事勞動和社會保障局，住所地：

負責人：，職務：局長

申請人因不服被申請人年12月2日作出的XX字號關于認定為因工負傷的決定，現依法提出復議申請。

復議請求：

一、請求復議機關撤銷被申請人作出的X人勞社字號關于認定為因工負傷的決定；

二、請求復議機關依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

事實與理由：

一、受傷不符合認定為工傷的條件。

（一）并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資，開工受天氣及原材料影響，工作時間是不確定的，開機才能開工，開機時間就是生產組工人的工作時間，不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時，所在的生產組因為機長去維修機器，完全關閉了旋切機，并未開工，住在廠內，尚處于休息狀態，并不是在工作時間受傷。

（二）在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內，只要他呆在廠內，他的任何受傷都是在廠內，如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的，也是極不公平和極不科學的。

（三）受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工，任何人不得越崗操作，工作崗位是鋸木，而不是切板，剛到申請人廠里工作20多天，根本就不會操作旋切機，申請人更不會安排操作旋切機，擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為，其行為不是為了工作，不能創造勞動價值，反而是破壞申請人生產的行為。

2、開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的，特別是機長不開機時，生產組根本無法工作，在沒有工作安排的情況下，擅自開機的目的顯然不是為了工作，不是為老板加工木材，完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規開機。

二、被申請人認定為因工負傷證據不足，程序嚴重違法，沒有任何事實依據和法律依據。

（一）被申請人所依據的證據僅是幾個不明身份的人的證詞，所有證詞雷同，其證人據申請人調查均與存在親屬等利害關系，完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通，證詞不可信，不能作為證據使用。

（二）被申請人未向申請人作任何調查，甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯系，直到看到被申請人的認定書，申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經啟動了工傷認定程序，被申請人僅憑等人的一面之詞就輕率認定，是嚴重違反法律規定的。

（三）被申請人在向等人單方調查核實的過程中經常只有一人進行，嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規的規定。

綜上所述，受傷并不符合認定為工傷或視同工傷的條件，其受傷完會是自己的過錯造成的，應當自行承擔全部責任，被申請人認定為因工負傷的決定沒有任何事實依據和法律依據，程序嚴重違法，嚴重偏袒一方，應當予以撤銷，請求復議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定，支持申請人的全部復議請求。

XX縣人民政府

申請人：XX縣中板廠

二OXX年月日

申請工傷鑒定的范文模板 第十五篇

法定代表人:___(,職務:___)。

仲裁請求:

一、請求確認申請人與被申請人自年月 日起建立勞動關系,至年 月日止;

二、請求裁令被申請人支付申請人年月日至年月日的正常工作時間工資/工作日延長工作時間工資/休息日加班費/法定節假日加班費元,及拖欠工資25%的經濟補償金元;

三、請求裁令被申請人支付申請人年月日至年月日的高溫津貼元;

四、請求裁令被申請人支付申請人自年月日起至年月日,因未簽訂勞動合同所應支付的二倍工資差額,共計元;

五、請求裁令被申請人支付申請人年月日至年月日的____ 元;

六、請求裁令被申請人返還申請人(工作服)押金元/畢業證/學位證;

七、請求裁令被申請人支付申請人因被申請人未購買社保、未及時足額發放勞動報酬而解除勞動關系的經濟補償金元;

八、請求裁令被申請人出具解除/終止勞動合同的證明,并在十五日內為申請人辦理檔案和社會保險關系轉移手續。

上述第項至第項申請請求金額共計元。

事實與理由:

(事實與理由部分,應當緊扣仲裁請求簡要說明勞動合同(或事實勞動關系)的建立、履行、變更、解除等情況)

“申請人于年月日與被申請人簽訂勞動合同”或“申請人于年月日起在被申請人處工作,任一職,但至今被申請人未與申請人簽訂勞動合同”……(勞動合同或事實勞動關系的建立)

申請人在被申請人處工作期間,被申請人要求法定節假日照常上班,但被申請人未依據法律規定額外支付3倍工資…….在申請人工作過程中,被申請人未依據國家法律規定支付高溫津貼……(勞動合同的履行)

年月日,公司人事部未與申請人協商,擅自將申請人崗位從廣州調至北京……(勞動合同的變更)

“年月日,公司人事部在申請人工作未有任何過錯的情況下,違法解除與申請人的勞動合同……”或“年月日,申請人因被申請人未依法為申請人購買社會保險依法提前n天向被申請人提出辭職”或“年月日,申請人因被申請人未依法為申請人購買社會保險、未依法及時足額發放勞動報酬、加班工資等原因委托律師向被申請人發函解除了勞動關系”。(勞動合同的解除)

綜上所述,被申請人的行為已經嚴重侵害申請人的合法權益,為了維護申請人的合法權益,申請人依據《勞動法》、《勞動合同法》等法律法規之規定,特向貴委申請勞動仲裁,請求貴委依法裁決!

申請人:

年 月 日

申請工傷鑒定的范文模板 第十六篇

申請人：xxx，

性別x， xx年xx月x日出生

民族x， 籍貫，住xxx市xxx街

身份證號碼：xxx， 是xx公司職工。

被申請人：xx公司， 地址：xxx。

請求事項

請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致：

xx縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：xx

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申請人:xxxx

被申請人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請求事項:

依法認定申請人xx的受傷為工傷.

事實及理由:

xxx縣土地征用整理儲備中心于20**年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

xxx縣勞動和社會保障局

申請人:xx

申請工傷鑒定的范文模板 第十七篇

工傷認定申請書

申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**職務

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院住院治療，現已治療*個月，花費醫藥費**元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

**縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）：***

篇二：單位教師工傷認定申請書

申請人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，

住：****

工作單位：**市**小學

請求事項

請求依法認定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報銷相關費用。

事實及理由：

申請人是**小學教師，****年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。

因申請人屬于事業單位職工，故列明相關法律規定如下：

根據《工傷保險條例》第62條的規定，“國家機關和依照或者參照國家公務員制度進行人事管理的事業單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的，由所在單位支付費用。具體辦法由xxx勞動保障行政部門會同xxx人事行政部門、財政部門規定”。

根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷（亡）：

1.教師從事與本單位工作有著直接關系或為從事由本單位負責人臨時指派的工作，教師本人不能預見或抵抗而造成的傷亡；

2.在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故；

3.教師在規定的上下班時間內、()在必經路線上或教師在出差、調動工作赴任途中，發生主要責任不在自己的交通事故；

4，教師為參加單位組織的文體活動（比賽）而導致的意外傷亡事故；5.教師因工作而負傷，在治療或搶救過程中發生醫療事故而致殘或死亡的.；

6.因緊急任務加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的；

7.國家法律、法規規定的其他情形。

根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：

1.負傷教師應在工傷事故發生之日起十日內由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的原因及過程，同時還應向所在單位提供醫院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門對事故的處理意見等材料；

2.所在單位應根據教師申請對其負傷原因及過程進行調查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發生后二十日內上報教育行政主管部門；

3.主管部門在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進一步調查核實，對照現有政策，符合文件精神的應于事故發生后三十日內向同級人事部門提出書面申請；

4.各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據有關文件精神進行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月內作出是否屬于工傷的書面答復。

申請人列明相關法律規定，希望校領導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關規定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關費用。

**市**小學

申請人（簽字）：***

201*年*月**日

申請工傷鑒定的范文模板 第十八篇

申請人:XX縣中板廠,住所地:XX縣XX鎮號。

負責人:,職務:廠長。

被申請人:XX縣人事勞動和社會保障局,住所地:

負責人:,職務:局長

申請人因不服被申請人年12月2日作出的XX字號關于認定為因工負傷的決定,現依法提出復議申請。

復議請求:

一、請求復議機關撤銷被申請人作出的X人勞社字號關于認定為因工負傷的決定;

二、請求復議機關依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

事實與理由:

一、受傷不符合認定為工傷的條件。

(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產組因為機長去維修機器,完全關閉了旋切機,并未開工,住在廠內,尚處于休息狀態,并不是在工作時間受傷。

(二)在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。

(三)受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行為。

2、開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的,特別是機長不開機時,生產組根本無法工作,在沒有工作安排的情況下,

簽名：

日期：年 月 日

申請工傷鑒定的范文模板 第十九篇

申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

××縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：××

××年××月××日

申請書范本之二

申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址 是公司職工。

被告：公司.地址：

法定代表人： 任職務

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